Y tế hóa và DSM: danh mục bệnh đứng yên, còn ngưỡng chẩn đoán cứ dời đi

Y tế hóa là quá trình những phần bình thường của đời sống như nỗi đau mất người thân, sự bồn chồn, tính nhút nhát hay tuổi già dần bị định nghĩa và điều trị như vấn đề y khoa. Từ này nghe như một lời buộc tội, và suốt nửa thế kỷ nó chủ yếu được dùng theo nghĩa đó. Câu chuyện thường được kể qua DSM, cuốn cẩm nang chẩn đoán của giới tâm thần học Mỹ, từ một tập mỏng đã phình thành một cuốn dày như danh bạ điện thoại.

Câu chuyện ấy đúng, nhưng dừng quá sớm. Danh mục rối loạn trong cẩm nang đã ngừng tăng từ lâu. Thứ tiếp tục nới rộng là các ngưỡng, các định nghĩa và mức sẵn sàng tự gắn nhãn của công chúng. Cuộc tranh cãi về thế nào là bình thường đã chuyển từ mục lục sang các điểm cắt, và chính ở đó người ta đang quyết định ai là người bệnh.

Người chưa từng mở một cuốn cẩm nang chẩn đoán vẫn chịu ảnh hưởng trực tiếp. Chẩn đoán không chỉ là mô tả: nó quyết định ai được điều trị, ai được hỗ trợ ở trường hay được bảo hiểm chi trả, và cách mỗi người tự giải thích cuộc đời mình. Vạch sai theo hướng nào cũng phải trả giá. Quá hẹp thì nỗi khổ không được chữa, quá rộng thì căng thẳng thường ngày biến thành bệnh phải quản lý suốt đời.

Khái niệm y tế hóa ra đời từ xã hội học, không phải từ y khoa

Thuật ngữ này thuộc về xã hội học trước khi y khoa tiếp nhận. Năm 1972, nhà xã hội học y tế Irving Zola mô tả y tế hóa là việc “khiến y học cùng các nhãn ‘khỏe mạnh’ và ‘ốm đau’ trở nên liên quan tới một phần ngày càng lớn của sự tồn tại con người”. Ông coi y học là một thiết chế kiểm soát xã hội, nơi quyết định điều gì bị xem là lệch chuẩn.

Peter Conrad, người về sau trở thành gương mặt tiêu biểu nhất của khái niệm này, đưa ra định nghĩa vẫn được dùng đến nay: “một quá trình mà qua đó các vấn đề phi y tế được định nghĩa và điều trị như vấn đề y tế, thường dưới dạng bệnh tật và rối loạn”. Nghiên cứu điển hình đầu tiên của ông, công bố năm 1973, bàn về chứng tăng động ở trẻ em, tình trạng sau này mang tên rối loạn tăng động giảm chú ý, hay ADHD.

Đỉnh điểm của cuộc luận chiến là cuốn Medical Nemesis của nhà tư tưởng Ivan Illich, xuất bản năm 1975, mở đầu bằng câu: “Nền y tế chính thống đã trở thành một mối đe dọa lớn đối với sức khỏe.” Illich gọi thiệt hại ấy là tác hại do y khoa gây ra và cho rằng nó vượt khỏi phòng khám, chạm tới cả văn hóa. Theo ông, một xã hội giao nỗi đau, tuổi già và cái chết cho giới chuyên môn sẽ đánh mất cách riêng của mình để chịu đựng chúng.

DSM phình to suốt ba thập niên rồi dừng lại

Những con số làm nên câu chuyện quen thuộc lấy từ chính cuốn cẩm nang. Theo bài tổng quan lịch sử phân loại tâm thần của Alina Surís, Ryan Holliday và Carol North trên tạp chí Behavioral Sciences, bản DSM đầu tiên năm 1952 liệt kê 106 chẩn đoán trong 130 trang. Ấn bản thứ ba năm 1980, bản dựng lại ngành tâm thần học quanh các danh sách triệu chứng, nhảy vọt lên 265.

Sau đó đường cong đi ngang: 292 chẩn đoán trong bản sửa đổi của ấn bản thứ ba năm 1987, 297 trong DSM-IV năm 1994 và 298 trong DSM-5 năm 2013. Dù vậy, riêng DSM-5 đã dày tới 992 trang.

Sự tăng trưởng cũng không chỉ đi một chiều. Ví dụ rõ nhất đi ngược lại: từ các lần in năm 1973 của ấn bản thứ hai, đồng tính luyến ái được thay bằng “rối loạn khuynh hướng tính dục”, rồi tới năm 1987 thì bị xóa hẳn. Đó là phi y tế hóa, và nó thuộc cùng một lịch sử. Cuốn cẩm nang luôn ghi lại phán xét của xã hội nhiều không kém sinh học.

Vì thế hình ảnh phổ biến về một cuốn cẩm nang mỗi lần tái bản lại nuốt thêm một lát đời sống bình thường đã lỗi thời khoảng ba thập niên. Từ cuối những năm 1980, con số gần như không nhúc nhích. Tỷ lệ chẩn đoán vẫn tăng. Sự mở rộng đã tìm đường khác.

Ba con đường biến người bình thường thành người có chẩn đoán

Con đường thứ nhất là ngưỡng. Bệnh vẫn nằm trong danh mục, nhưng vạch định nghĩa nó dịch chuyển. Tim mạch học cho ví dụ rõ ràng nhất, vì huyết áp là một con số.

Năm 2017, khi Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ hạ ngưỡng tăng huyết áp xuống 130/80, Paul Muntner và cộng sự tính toán trên Journal of the American College of Cardiology rằng tỷ lệ người trưởng thành Mỹ mắc bệnh sẽ tăng lên khoảng 46%, từ mức khoảng 32% theo định nghĩa cũ. Không ai phát minh ra bệnh mới. Hàng triệu người chỉ đứng yên, còn vạch kẻ thì tự dịch về phía họ.

Con đường thứ hai là nới rộng định nghĩa, và nỗi đau mất người thân là ví dụ gây tranh cãi nhất của tâm thần học. DSM-5 bỏ cái gọi là “ngoại lệ tang chế”, điều khoản vốn ngăn việc chẩn đoán trầm cảm nặng cho người vừa mất người thân. Allen Frances, người từng chủ trì nhóm soạn thảo DSM-IV, xếp thay đổi này vào hàng tệ nhất của ấn bản mới và đặt nỗi đau tang chế vào trung tâm cuốn Saving Normal, lời công kích từ người trong cuộc nhắm vào DSM-5, ngành dược và điều mà phụ đề cuốn sách gọi là “sự y tế hóa đời sống thường ngày”.

Năm 2022, bản sửa đổi văn bản DSM-5-TR bổ sung rối loạn đau buồn kéo dài, kèm một điều kiện an toàn được viết ra để đáp lại phản đối của công chúng. Với người lớn, phải ít nhất mười hai tháng sau cái chết mới được đưa ra chẩn đoán này.

Con đường thứ ba là nhận thức. Trong một bài báo năm 2023 trên tạp chí New Ideas in Psychology, hai nhà tâm lý học Lucy Foulkes và Jack Andrews nêu ra điều họ gọi là giả thuyết lạm phát tỷ lệ mắc. Theo họ, các chiến dịch nâng cao nhận thức về sức khỏe tâm thần có thể đẩy tỷ lệ được báo cáo lên theo hai cách cùng lúc: giúp người ta nhận ra những vấn đề thật từng bị bỏ sót, và khiến một số người đọc nỗi bất an bình thường thành bệnh, để rồi chính cái nhãn định hình trải nghiệm mà nó gọi tên. Hai tác giả trình bày bài viết như lời kêu gọi kiểm chứng ý tưởng ấy, không phải như bằng chứng.

Bên dưới cả ba con đường là một dòng chảy thương mại. Trong cuốn Selling Sickness xuất bản năm 2005, nhà báo Ray Moynihan và nhà nghiên cứu Alan Cassels xem xét mười tình trạng phổ biến có định nghĩa bị nới rộng theo cách mở rộng thị trường điều trị, và phổ biến cụm từ “buôn bán bệnh tật” để gọi hiện tượng này.

Lập luận mạnh nhất bênh vực làn sóng chẩn đoán

Phiên bản mạnh nhất của phe đối lập xứng đáng có chỗ riêng, vì nhiều bác sĩ lâm sàng nghiêm túc cũng theo quan điểm này, chứ không riêng ngành dược. Lập luận như sau: tỷ lệ chẩn đoán tăng chủ yếu phản ánh những tình trạng vốn luôn tồn tại nhưng chưa có tên. Tự kỷ ở trẻ em gái, ADHD ở người lớn và trầm cảm ở nam giới bị bỏ sót hàng chục năm vì tiêu chí được xây quanh những khuôn mẫu hẹp.

Một cái nhãn thường là cánh cửa duy nhất dẫn tới sự hỗ trợ ở trường, nơi làm việc hay trong hệ thống y tế. Gọi đó là y tế hóa có thể nghe như bảo người ta rằng nỗi khổ của họ không có thật.

Một số bác sĩ tâm thần còn đi xa hơn, cho rằng cẩm nang quá dè dặt chứ không quá hào phóng. Viết trên Psychiatric Times vào tháng 3/2026, bác sĩ tâm thần Awais Aftab của Đại học Case Western Reserve mô tả tiêu chí DSM là “khá bảo thủ” và cho rằng “nhiều mảng lớn của bệnh lý tâm thần đơn giản là chưa được gọi tên”.

Những người phản bác luận điểm chẩn đoán quá mức cũng nhắm vào các ví dụ yếu nhất của nó. Trên BJGP Life, bác sĩ đa khoa Elke Hausmann chỉ trích cuốn The Age of Diagnosis của nhà thần kinh học Suzanne O’Sullivan vì coi Covid kéo dài phần lớn là bệnh tâm thể và, theo cách đọc của Hausmann, chỉ chọn những nghiên cứu hợp ý. Điểm sách cho Women in Neuroscience UK, Ciara Lee viết: “O’Sullivan trình bày việc chẩn đoán quá mức chứng tự kỷ như một sự thật, dù đây là chủ đề còn tranh cãi và được bàn luận rộng rãi.”

Cả hai phe đều đúng một phần, vì họ nói về những người khác nhau

Theo đánh giá của MCM, hai phe đang mô tả cùng một cỗ máy từ hai đầu khác nhau. Chẩn đoán thiếu và chẩn đoán quá mức có thể cùng tăng, vì chúng xảy ra với những người khác nhau. Cô bé bị bỏ sót chứng tự kỷ và người đàn ông góa vợ được kê thuốc chống trầm cảm vài tuần sau đám tang không phải hai giai thoại cạnh tranh nhau. Chúng là sản phẩm của một hệ thống chẩn đoán đặt ngưỡng mà không nói rõ để làm gì.

Đó là phần hữu ích trong lời phê bình của Aftab, và nó cắt cả hai chiều. “Các ngưỡng của DSM dường như không tối ưu hóa rõ ràng điều gì cả,” ông viết. “Một số ngưỡng có vẻ bán tùy tiện ngay từ khâu thiết kế.” Một điểm cắt chưa từng được chọn để đạt mục tiêu nào thì không thể tự bào chữa trước cả hai lời buộc tội: bỏ sót người cần giúp, hoặc kéo quá nhiều người vào.

O’Sullivan, nhà thần kinh học người Anh, làm sắc nét nửa còn lại của vấn đề. Cuốn sách của bà tách phát hiện quá mức, tức tìm ra bệnh sớm hơn mức bất kỳ phương pháp điều trị nào có thể giúp, khỏi việc mở rộng định nghĩa bệnh, điều bà cho là nguyên nhân của phần lớn sự gia tăng chẩn đoán ADHD và tự kỷ gần đây. Điểm sách cho Undark, nhà báo Lola Butcher tóm lại cáo buộc cốt lõi: bệnh nhân nhận những chẩn đoán “đúng về mặt kỹ thuật nhưng không nhất thiết có lợi cho họ”.

Các con số được dẫn ra rất lớn. Tỷ lệ trẻ em Mỹ được chẩn đoán ADHD tăng từ dưới 6% lên gần 10% trong hai thập niên, còn ước tính tự kỷ ở Mỹ đi từ 1 trên 150 trẻ năm 2000 lên 1 trên 31 trẻ năm 2022. Tự thân không con số nào cho biết các ca mới là nhận diện đúng hay lạm phát. Hệ thống hiện nay chưa bao giờ được thiết kế để trả lời câu hỏi ấy.

DSM thế hệ tiếp theo muốn làm mờ chính đường ranh giới

Cuộc tranh luận giờ có một mốc thời sự. Tháng 1/2026, Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ công bố lộ trình cho tương lai của cuốn cẩm nang, do một ủy ban chiến lược soạn thảo dưới sự chủ trì của Maria Oquendo, trưởng khoa tâm thần Đại học Pennsylvania.

Lộ trình đề xuất đổi tên sách thành Diagnostic and Scientific Manual, tức Cẩm nang Chẩn đoán và Khoa học, và tổ chức việc đánh giá thành bốn phần: các yếu tố bối cảnh như điều kiện xã hội và kinh tế, dấu ấn sinh học từ di truyền đến thiết bị đeo, chẩn đoán với mức độ đặc hiệu và nặng nhẹ khác nhau, cùng các đặc điểm xuyên chẩn đoán xuất hiện ở nhiều tình trạng. Mục tiêu được nêu là “nâng cao tính chặt chẽ khoa học, tính bao trùm văn hóa và khả năng thích ứng, đồng thời bảo đảm DSM vẫn hữu ích cho giới lâm sàng”.

Đo mức độ khổ sở theo các chiều liên tục làm thay đổi luật chơi của cuộc tranh luận về y tế hóa. Nếu triệu chứng nằm trên một phổ thay vì trong những ô có hoặc không, sẽ không còn một đường biên duy nhất giữa bình thường và rối loạn để tranh cãi, chỉ còn một thang đo và quyết định điều trị bắt đầu từ đâu. Điều đó có thể chấm dứt cuộc chiến phân loại. Nó cũng có thể khiến các điểm cắt còn khó thấy hơn hiện nay, trong khi đó chính là nơi phần lớn sự mở rộng đã diễn ra kể từ khi danh mục ngừng tăng.

Phần đã có bằng chứng và phần vẫn còn bỏ ngỏ

Phần được ghi nhận khá vững. Số chẩn đoán trong DSM tăng gấp hai lần rưỡi giữa ấn bản thứ nhất và thứ ba, rồi hầu như đứng yên từ cuối những năm 1980. Đồng tính luyến ái đã bị loại khỏi danh mục. Ngoại lệ tang chế bị bỏ ở DSM-5, rối loạn đau buồn kéo dài xuất hiện ở DSM-5-TR.

Trên giấy tờ, hướng dẫn huyết áp năm 2017 của Mỹ đã đưa khoảng một phần bảy người trưởng thành nước này vào nhóm tăng huyết áp. Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ hiện đang thiết kế một cuốn cẩm nang dựa một phần vào các chiều đo.

Phần tranh cãi cũng rõ không kém. Chưa ai xác định được sự gia tăng tỷ lệ tự kỷ, ADHD, lo âu và trầm cảm chủ yếu là nhận diện đúng hay lạm phát. Các chiến dịch nâng cao nhận thức giúp ích hay tiếp sức cho vấn đề vẫn là, theo chính cách Foulkes và Andrews đặt vấn đề, một giả thuyết cần kiểm chứng. Còn một cuốn cẩm nang dựa trên các chiều đo sẽ khiến ngưỡng minh bạch hơn hay khó thấy hơn thì phụ thuộc vào những lựa chọn mà hiệp hội chưa đưa ra.

Kết luận của MCM: câu hỏi hữu ích không còn là y học có xâm chiếm đời sống bình thường hay không. Lời buộc tội ấy hợp với một cuốn cẩm nang phình to nhanh chóng, nhưng kém hợp với một cuốn đã đứng yên. Câu hỏi là ai đặt ra từng ngưỡng, ngưỡng đó nhằm đạt điều gì, và có ai kiểm tra xem những người bị nó “bắt” vào cuối cùng có sống tốt hơn không. Chừng nào cuốn cẩm nang tiếp theo chưa trả lời điều đó bằng văn bản, sự bình thường sẽ còn được định nghĩa trong những dòng chữ nhỏ.

Thẻ: DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis, Prolonged grief disorder, Psychiatry